שולחן ערוך יורה דעה סימן שלח סעיף ב
סדר וידוי שכיב מרע מודה אני לפניך ה' אלהי ואלהי אבותי שרפואתי ומיתתי בידך יהי רצון מלפניך שתרפאני רפואה שלימה ואם אמות תהא מיתתי כפרה על כל חטאים ועונות ופשעים שחטאתי ושעויתי ושפשעתי לפניך ותן חלקי בגן עדן וזכני לעוה"ב הצפון לצדיקים. (ואם רוצה להאריך כוידוי יו"כ הרשות בידו) (כל בו):
