רמב"ם (משנה תורה) הלכות יבום וחליצה פרק ד הלכה ל

וזהו נוסח גט חליצה שנהגו בו העם: ביום פלוני כך וכך לירח פלוני שנת כך וכך לבריאת עלמא למנינא דרגילנא למימני בה במקום פלוני אנחנא דיני דמקצתנא חתימין לתתא במותב תלתא כחדא הוינא יתבין בבי דינא וסליקא לקדמנא פלונית ברת פלוני ארמלתא דפלוני. וקרבת לקדמנא גבר חד דשמיה פלוני בר פלוני. וכן אמרה לנא פלונית דא. פלוני בר פלוני דנא אחוה דפלוני בעלי מאבוה הוה דהוינא נסיבא ליה ושכיב וחיי לרבנן ולכל ישראל שבק. ובר וברת ירית ומחסין ומוקים שמא בישראל לא שבק. והדין פלוני אחוהי חזי ליבומי יתי. כען רבנן אמרו ליה אי צבי ליבומי יתי ייבם ואי לא יטלע לי רגליה דימינא קדמיכון ואשרי סיניה מעל רגליה וארק באנפוהי. ואשתמודענוהו לפלוני דנא דאחוהי דפלוני מיתנא מאבוהי הוא ואמרנא ליה אי צבית ליבומי יתה יבם ואי לא אטלע לה קדמנא רגלך דימינא ותשרי סינך מעל רגלך ותרק באנפך. ועני ואמר לנא לית אנא צבי ליבומי יתה. מיד אקרינוה לפלונית דא מאן יבמי להקים לאחיו שם בישראל לא אבה יבמי. ואף להאי פלוני אקרינוהו ליה לא חפצתי לקחתה. ואטלע לה רגליה דימינא ושרת סיניה מעל רגליה ורקת באנפוהי רקא דאיתחזי לנא מפומה על ארעא. ותוב אקרינוה לפלונית דא ככה יעשה לאיש אשר לא יבנה את בית אחיו ונקרא שמו בישראל בית חלוץ הנעל. ואנחנא דיני וכל דהוו יתבין קדמנא ענינן בתריה חלוץ הנעל חלוץ הנעל חלוץ הנעל תלת זמנין. ומדאיתעביד עבדא דא קדמנא שרינוה לפלונית דא למהך להתנסבא לכל מאן דתצבי ואינש לא ימחה בידה מן יומא דנן ולעלם. ובעית מננא פלונית דא גטא דחליצותא דא וכתבנא וחתמנא ויהבנא לה לזכו כדת משה וישראל. פלוני בר פלוני עד. פלוני בר פלוני עד: